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患者 医疗专业人士/医疗专业相关工作人员 护理者/亲戚/朋友/其他 新开户即送39元体验金员工/供应商
法律免责声明

您可以使用该表来报告您在使用新开户即送39元体验金产品时遇到的不良事件。根据法律要求,在向数据库中进行数据处理及录入时,一切能够识别您个人身份的个人信息将被保护。

法律规定,生产企业有义务搜集药物不良事件信息,并根据实际情况向国家相关机构报告。如果您身上发生了不良事件,或者您觉得自己可能正遭遇不良事件,应及时向医生及医疗机构寻求帮助。

不良事件是指患者或临床试验受试者在用药后,发生的不良医学状况或原有医学状况的恶化,无论该事件是否与怀疑用药有因果关系。不良医学状况包括症状(如恶心、胸痛)、征兆(如心跳过速、肝脏肿大)或研究结果异常(如实验室发现、心电图异常)等。此外,还包括我们收集到的其他信息,如服药过量、不良相互作用等。

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不良事件报告表

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患者信息:
姓名*: 出生日期/年龄*: 性別*:
身高:cm 体重:kg 种族:
不良事件*: 发生国家:
不良事件描述:
病史: 合并用药:
患者是否住院:
患者是否死亡: 死亡日期: 死因:
是否尸检: 不详
新开户即送39元体验金怀疑用药*: 适应症: 批号: 药品过期日:
剂量和用药方式: 用药频率: 用药开始日期: 用药结束日期:
针对怀疑用药采取的措施: 中断 停止 剂量升高 剂量降低 不详
填表人员:
姓名*: 填表人员获知日期*: 公司:
联系方式 (电话和邮箱)*:
报告者信息:
报告者姓名: 报告者是否愿意被新开户即送39元体验金药物安全部门联系以获取随访信息? *
报告者职业*: 消费者 医疗专业人士 (HCP) (详述)
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